врач диетолог

ДЕНЬ ЗДОРОВЬЯ на предриятиях, проведение семинаров по рациональному питанию, контроль состава тела методом биоимпедасного анализа. Тел. (905)783-0615. shilina.alla@gmail.com

Тел. 8-905-783-06-15

       Сахарный диабет - это важнейшая медико-социальная проблема во всем мире. Проблема объясняется широким распространением сахарного диабета, тяжестью поздних осложнений, высокой стоимостью средств диагностики и лечения диабета, которые необходимы больным в период всей их жизни.
       За последние десятилетия в диабетологии произошли существенные изменения во взглядах на патогенез разных типов этого заболевания. Новые представления базируются на важных клинических и научных данных, которые были получены в результате фундаментальных исследований в области иммунологии, иммуногенетики, молекулярной биологии, биохимии. Это послужило поводом для пересмотра международной классификации сахарного диабета. Новый вариант классификации, в отличие от предшествующего, называется этиологической классификацией сахарного диабета. При этом выделяются 4 клинические типа сахарного диабета: сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа, другие типы (при генетических дефектах бета-клетки, эндокринопатиях, инфекциях, болезнях поджелудочной железы, лекарственный диабет и др.) и гестационный диабет (диабет беременных).
       Сахарный диабет 2 типа является наиболее широко распространенной формой заболевания, характеризующейся нарушением секреции инсулина и действия инсулина (инсулинорезистентность). Сахарный диабет 2 типа может развиться в любом возрасте, но чаще после 40 лет. Начало заболевания постепенное, часто на фоне избыточной массы тела. Классические симптомы диабета отсутствуют или слабо выражены. Это объясняется медленным прогрессированием заболевания и вследствие этого адаптацией пациентов к длительно существующей гипергликемии. Определяется достаточный уровень С-пептида в дебюте заболевания, аутоагтитела к бета-клеткам отсутствуют. Морфологически в этом периоде имеются нормальные размеры поджелудочной железы, может отмечаться гипертрофия бета-клеток. Они содержат большое количество секреторных гранул. Отмечается отложение амилоида. В противоположность этому сахарный диабет 1 типа является аутоиммунным заболеванием, когда имеется абсолютный дефицит инсулина, развивающийся в результате деструкции бета-клеток.
       Согласно современным представлениям, в патогенезе сахарного диабета 2 типа ключевую роль играют нарушение секреции инсулина бета-клетками и нарушение периферической утилизации глюкозы. Эти повреждения развиваются под действием таких факторов внешней среды, как питание, ожирение, сидячий образ жизни, внутриутробное развитие, гены.

       У здорового человека инсулин синтезируется из своего высокомолекулярного предшественника – проинсулина, путем отщепления С-пептида. Этот процесс происходит в бета-клетке в течении достаточно длительного времени. Так, накопление «зрелого» инсулина в гранулах происходит в течение одного-двух дней. Возможен и другой путь, когда в кровь вместо зрелого инсулина попадает проинсулин. В норме в крови содержание проинсулина не превышает 1-2%% , однако при сахарном диабете 2 типа соотношение инсулин /проинсулин смещается за счет увеличения проинсулина. Биологическая активность проинсулина значительно ниже активности инсулина. В норме секреция инсулина в течение суток происходит неравномерно. В эксперименте на изолированных островках при добавлении глюкозы в среду отмечается в течение 3-5 минут очень быстрая секреция инсулина, названная ранним пиком секреции.

       У здорового человека можно выявить ранний пик секреции при проведении внутривенного глюкозотолерантного теста. При сахарном диабете 2 типа этот пик отсутствует.

       Роль раннего пика секреции инсулина очень важна:
- вызывает немедленное подавление продукции глюкозы печенью, контролируя роль гликемии,
- подавляет липолиз и секрецию глюкагона,
- повышает чувствительность периферических тканей к действию инсулина, способствуя утилизации глюкозы.
       Таким образом, ранний пик секреции инсулина ограничивает постпрандиальную гликемию в норме и «готовит» инсулинзависимые ткани к метаболизму глюкозы.
       Нарушения секреции инсулина являются результатом нарушения внутриутробного питания и нарушения развития в постнатальном периоде. Проведенные в Великобритании исследования показали, что люди, родившиеся с малой массой тела (менее 2,5 кГ), и имевшие в возрасте 1 года массу тела менее 8,2 кГ, во взрослом возрасте в 8 раз чаще имели нарушения толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2 типа. В эксперименте на животных указано, что при нарушении внутриутробного питания у плода развиваются процессы апопотоза, приводящие к уменьшению количества бета-клеток. Таким образом, у новорожденных имеется сниженное число бета-клеток, что под действием факторов внешней среды приводит к развитию болезни.
       Длительное существование некомпенсированной гипергликемии (глюкозотоксичность) также приводит к снижению секреции инсулина за счет активности протеинкиназ бета-клетки. Подобные процессы происходят и в клетках инсулинзависимых тканей – мышечной, жировой, печеночной.
       У здорового человека гомеостаз глюкозы поддерживается в состоянии натощак за счет распада гликогена в печени, а после еды – за счет всасывания глюкозы пищи из кишечника. Инсулин, выделяемый бета-клетками, снижает продукцию глюкозы печенью за счет синтеза гликогена и усиливает поглощение глюкозы периферическими тканями. Инсулинорезистентность представляет собой состояние, характеризующееся недостаточным биологическим ответом клеток и тканей на инсулин при его достаточной концентрации в крови. Инсулинорезистентность может наблюдаться при разных заболеваниях, но сахарный диабет 2 типа развивается лишь в том случае, если имеется секреторный дефект бета-клеток.
       Малоподвижный образ жизни и переедание приводят к развитию ожирения, усугубляют имеющуюся инсулинорезистентность и способствуют реализации генетических дефектов, ответственных за развитие сахарного диабета 2 типа. Ожирение, особенно висцеральное, играет важную роль как в патогенезе инсулинорезистентности, так и сахарного диабета 2 типа.
       Больным молодого возраста с сахарным диабетом 1 типа необходимо обеспечить адекватное по энергетической ценности потребление продуктов, чтобы гарантировать нормальный рост и развитие. Исследования показали, что больные, которые находились на «либерализованной диете» и подбирали дозы инсулина для введения его перед едой к определенному количеству углеводов, имели достоверно более низкий уровень гликированного гемоглобина.
       Расчет инсулина производится по «хлебным единицам (ХЕ)». 1ХЕ – это количество продукта, в котором содержится 10 грамм углеводов. 1ХЕ повышает сахар крови на 1,5 – 2,0 ммоль/литр. Для поступления 1ХЕ в клетку требуется от 0,5 до 4,0 единиц инсулина. Необходимое количество инсулина для каждого человека подбирается индивидуально в процессе самоконтроля, с обязательным учетом суточного ритма. На 1 ХЕ в завтрак, обед и ужин будет требоваться разное количество «короткого» инсулина.

       В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях больным с сахарным диабетом рекомендуется использовать вариант диеты с повышенным содержанием белка, за исключением больных с диабетической нефропатией. Эта диета с повышенным содержанием белка , нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. Ограничивается поваренная соль (6-8 грамм в сутки), химические и механические раздражители желудка и желчевыводящих путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном виде, на пару, протертые и непротертые.
       Температура горячих блюд – не более 60-65 градусов по Цельсию, холодных блюд – не ниже 15 градусов. Свободная жидкость 1,5 – 2,0 литра в сутки. Режим питания 4 – 6 раз в день.
       Химический состав на сутки: белки – 110-120 грамм (животные – 45-50 грамм), жиры – 80-90 грамм (растительные 30 грамм), углеводы – 250-330 грамм (простые 30-40 грамм), энергетическая ценность: 2080-2690 килокалорий.

       Пациенты с сахарным диабетом 2 типа без ожирения в лечебно-профилактических учреждениях должны получать основной вариант стандартной диеты. Диета содержит физиологическое количество белков, жиров и углеводов, обогащенное витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). Рафинированные углеводы (сахар) исключаются.
       Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль, продукты богатые эфирными маслами; исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда готовят в отварном виде, или на пару, запеченные. Температура горячих блюд – не более 60-65 градусов по Цельсию, холодных блюд – не ниже 15 градусов. Свободная жидкость 1,5 – 2,0 литра в сутки. Режим питания 4 – 6 раз в день.
       Химический состав на сутки: белки – 85-90 грамм (животные 40-46 грамм); углеводы 300-350 грамм (моно- и дисахариды- 50-60 грамм); жиры 85-90 грамм (растительные 40-45 грамм); энергетическая ценность 2170-2480 килокалорий.

       Одна из важных проблем в питании больных сахарным диабетом 2 типа это борьба с ожирением, которое встречается у 80% пациентов. Для них рекомендуется в лечебно-профилактических учреждениях вариант диеты с пониженной калорийностью. Эта диета с умеренным ограничением энергетической ценности (1300-1600 килокалорий) преимущественно за счет жиров и углеводов. Исключаются простые сахара, ограничиваются животные жиры, поваренная соль (3-5 грамм в сутки). Включаются растительные жиры, пищевые волокна (сырые овощи, фрукты, пищевые отруби). Исключаются рафинированные углеводы (сахар). Пища готовится в отварном виде, или на пару, без соли. Свободная жидкость ограничивается до 0,8 – 1,5 литра в сутки. Режим питания 4-6 раз в день.
       Химический состав на сутки: белки 70-80 грамм (животные 40 грамм); жиры 60-70 грамм (растительные 25 грамм); углеводы 130-150 грамм; энергетическая ценность 1340-1550 килокалорий .

       Все варианты диет при диабете с пониженной энергетической ценностью имеют недостатки, свойственные групповым диетам, поэтому важно уметь рассчитать индивидуально рацион для конкретного больного, имеющего избыточную массу тела. Для этого необходимо определить физиологическую потребность в энергии, редуцировать ее на 30% и рассчитать химический состав диеты.