врач диетолог

Тел. (905)783-0615

       Организация правильного питания беременных женщин является важнейшим условием нормального течения и благополучного исхода беременности, обеспечения адекватного развития плода, а затем роста новорожденного ребенка, а также поддержания здоровья беременной женщины.
      Существующие научные данные свидетельствуют о том, что полноценное питание важно не только во время беременности, но и в преконцептуальный период. Так, согласно имеющимся научным данным, женщины, имеющие в организме менее чем 17 % жировой ткани, неспособны к менструации, а с содержанием жировой ткани менее 22 % не овулируют. С другой стороны, избыточная масса тела женщины (более 120% от «идеальной») несет в себе угрозу для развития беременности в связи с нарушением соотношения в организме женщины уровней тестостерона и эстрогенов. Таким образом, вес женщины к моменту зачатия должен быть близким к «идеальному», чтобы предотвратить возможные осложнения, связанные с недостаточной или избыточной массой тела женщины - дефицит веса у беременной женщины ассоциируется с низким весом детей при рождении, в то время как ожирение у беременных увеличивает риск рождения детей с макросомией, низкой оценкой по шкале Апгар, ожирением в более старшем возрасте. Таким образом, адекватное питание играет важнейшую роль и в ходе подготовки женщины к планируемой беременности.
      При организации питания беременных женщин необходимо учитывать две стороны задачи: с одной стороны, это рост и развитие плода, требующие поступления достаточного количества всех факторов питания, а с другой - обеспечение пищевых потребностей организма беременной женщины с учетом физиологических изменений, происходящих в её организме.
      Беременность сопровождается увеличением веса женщины, связанным с ростом самого плода, развитием плаценты, увеличением объема амниотической жидкости, молочных желез, объема циркулирующей крови. В среднем вес беременной женщины за весь срок беременности увеличивается примерно на 12,5 кг. Прибавка массы тела за время беременности во многом зависит от состояния питания женщины к моменту наступления беременности (табл. 1).

Величины прибавки массы тела беременных в зависимости от ИМТ на момент зачатия (Committee to Reexamine 10М Pregnancy Weight Guidelines; Institute of Medicine; N ational Research СоипсН, 2009)

      На антропометрические параметры беременной женщины существенное влияние оказывает степень ее физической активности. Согласно рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов (2002), беременным в отсутствие риска преждевременного прерывания беременности рекомендовано как минимум 30 минут умеренной физической активности в день, избегая активностей, связанных с высоким риском травм. Умеренная физическая активность признана безопасной как для самой беременной женщины, так и для плода, улучшая физическое состояние беременной женщины и исходы беременности.
      Во время беременности снижается моторная активность же- лудочно-кишечного тракта, повышается метаболическая активность печени и почек, обусловленная необходимостью трансформации и экскреции продуктов обмена веществ не только организма матери, но и плода.
      Количество пищевых веществ и энергии, необходимых для обеспечения физиологических потребностей беременной женщины, не являются постоянной величиной и меняются в зависимости от срока беременности. Так, в первой половине беременности потребности организма женщины в пищевых веществах и энергии меняются незначительно, учитывая небольшие размеры плода на этом этапе гестации. Вторая половина беременности отличается значительным повышением потребности в пищевых веществах и энергии (табл. 2). * Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для раз- лнчных групп населения Российской Федерации: методические рекомендации МР 23.1.2432-08.

      Это связано прежде всего со значительным увеличением раз- еров плода, его потребностей в пищевых веществах, а также ростом плаценты. Гормональная перестройка, происходящая в организме беременной женщины, приводит к снижению тонуса гладких мьшщ, в том числе и гладкой мускулатуры кишечника, что может являться причиной развития у беременных женщин запоров. Высокое стояние купола диафрагмы, смещаемой беременной маткой, меняет положение желудка инеблагоприятно сказывается на его функциональном состоянии.
      Все эти особенности необходимо учитывать при составлении рационов питания для беременных женщин, повышая во второй половине беременности содержание в них белка, кальция, железа, пищевых волокон, витаминов и микроэлементов и ограничивая потребление жидкости и соли.
      Следует отметить, что как недостаток, так и избыток пищевых веществ может негативно сказываться на развитии плода и ребенка. В частности, дефицит энергии и белка в рационе беременной женщины приводит к увеличению риска преждевременных родов и рождению ребенка с низкой массой тела, недостаточное поступление фолиевой кислоты - дефектам развития нервной трубки. Связь адекватного потребления беременными фолиевой кислоты и снижения риска рождения детей с врожденными аномалиями развития нервной трубки настолько очевидна, что в 1998 году в США обогащение зерновых продуктов фолиевой кислотой стало обязательным, что привело к снижению частоты рождения детей с дефектами нервной трубки на 20-30%. С другой стороны, избыточное содержание в рационе матери витамина А может приводить к формированию у ребенка врожденных уродств (табл. 3).

      Возрастающая во время беременности потребность в основных пищевых веществах должна быть обеспечена за счет рационального построения рациона питания женщины, при этом некоторые нутриенты имеют особое значение для здоровья беременной женщины.
      Так, кальций необходим для адекватного построения и развития костной системы плода, и его недостаточное количество в рационе матери может приводить к усиленной его мобилизации из зубов, костей и увеличивать ломкость костей у женщин. Основными источниками кальция в суточном рационе беременных женщин служат молоко и кисломолочные продукты (творог, кефир, сыр, йогурты).
       Железодефицитная анемия является наиболее частой али- ментарной патологией во время беременности. За весь период беременности организм женщины в целом накапливает около 1040 мг железа, из которых 200 мг сохраняются в организме женщины после родов, а 840 мг остаются в составе тканей плода, плаценты, увеличенном количестве эритроцитов и теряются с кровопотерей во время родов. В обычных условиях абсорбция железа из ЖКТ составляет около 1 О %, значительно изменяясь во время беременности. Так, абсорбция железа в первом триместре беременности снижается. Во втором триместре абсорбция железа возрастает примерно на 50 %, а в третьем - увеличивается в 4 раза по сравнению с небеременными женщинами. Достичь адекватного уровня поступления железа в организм беременной женщины только с продуктами питания невозможно, что диктует необходимость назначения этой категории женщин, особенно во второй половине беременности, витаминно-минеральных комплексов, содержащих железо, - наряду с адекватным питанием.
      Приведенные примеры свидетельствуют о необходимости снабжения женщин во время беременности (и в преконцептуальный период) всеми необходимыми веществами - макро- и микроэлементами, витаминами, а также белком и энергией.

      Исходя из рассмотренных данных основные принципы ор- ганизации питания беременных женщин можно сформулировать следующим образом:
1. Полное удовлетворение физиологических потребностей беременных в пищевых веществах и энергии.
2. Максимальное разнообразие пищевого рациона с включением всех групп пищевых продуктов.
3. Обеспечение дополнительного поступления во второй половине беременности:
      -белка;
      -энергии;
      - кальция и железа;
      - пищевых волокон.
4. Дополнительный прием витаминно-минеральных препаратов.
5. Ограничение потребления соли, соленых продуктов, а также жидкости.
6. Ограничение потребления продуктов, содержащих большое количество насыщенных жиров и простых углеводов.
7. Ограничение потребления продуктов с высоким аллергизирующим потенциалом, а также продуктов, богатых эфирными маслами, специями и ПрЯНОСТЯМИ.
8. Исключение из рациона кофе, алкогольных напитков, газированных напитков.
      В меню беременных женщин следует включать:
- традиционные пищевые продукты;
- традиционные пищевые продукты, обогащенные эссенциальными макро- и микронутриентами;
- функциональные пищевые продукты, в том числе диетические (лечебные и профилактические) пищевые продукты.

      Из традиционных продуктов особое внимание необходимо обратить на следующие:

      • Овсяная и другие крупы
Овсяная крупа содержит растворимые пищевые волокна. Регулярное потребление овсяной каши и каши «Геркулес» способствует снижению уровня сахара и холестерина в крови. Кроме этого полифенолы, содержащиеся во внешнем слое зерен, обладают антиоксидантными свойствами. Не менее полезны и другие крупы - гречневая, перловая, пшено и др., особенно те, у которых сохранена оболочка. Блюда из круп следует включать в меню 1-2 раза в день в виде каш, гарниров или первых обеденных блюд.

      • Бобовые
Фасоль, горох, чечевица, соя - превосходный источник белка высокого качества. Блюда из бобовых могут служить заменой мясным блюдам (по белковому компоненту). Но для этих продуктов имеются противопоказания - болезни суставов и почек, подагра. Различные блюда из бобовых должны включаться в меню не реже 3-5 раз в неделю в виде закусок, первых обеденных блюд, гарниров или основных блюд.
      • Картофель
Картофель содержит калий, витамин С. Потреблять его рекомендуется отварным, тушеным или в виде пюре, в составе запеканок, а также компонента супов.

      • Фрукты
Многочисленные данные свидетельствуют о необходимо- сти ежедневного потребления этих пищевых продуктов. Раство- римые формы пищевых волокон, витамин С, биологически активные соединения, содержащиеся в этих продуктах, способны защитить организм от сердечно-сосудистых заболеваний и злока- чественных новообразований. Фрукты и ягоды в сыром виде или консервированные, в виде компота или сока, а также сухофруктов, добавленных в запеканки или пудинги, должны включаться в ежедневное меню 2-3 раза. Беременным женщинам необходимо избегать употребления большого количества экзотических фруктов, включая цитрусовые.

      • Петрушка, укроп, кинза и др. листовая зелень Прекрасные источники витамина С и фолиевой кислоты, а также различных биологически активных веществ с антиоксидантными свойствами. Рекомендуются для употребления в свежем виде, Использование в качестве приправ оправдано благодаря не только вкусовым и ароматическим свойствам пряных растений, но и способности улучшать пищеварение, снижать образование возможных вредных компонентов в процессе приготовления пищи за счет содержащихся в них антиоксидантов. Рекомендуется включать в меню как компонент салата или вводить в готовые блюда в конце их приготовления 1 раз в день.

      • Кисломолочные напитки
Кефир, йогурт, ряженка и др. кисломолочные напитки-с- прекрасный источник кальция, витамина В2, высококачественного белка. Микроорганизмы, содержащиеся в этих напитках, оказывают различные благоприятные эффекты на желудочно-кишечный тракт и организм в целом. Кисломолочные напитки рекомен- дуется потреблять 1-2 раза в день во второй завтрак или полдник, а также перед сном.

      • Мясные продукты
Различные виды мяса, а также птицы - прекрасный источник качественного белка, легкоусвояемой формы железа, витамина B12 и других витаминов группы В. Рекомендуются для употребления в отварном, тушеном виде в качестве основных блюд, а также в рубленом виде в котлетах и запеканках. Следует помнить, что мясные продукты содержат насыщенные жиры, потребление которых следует ограничивать, поэтому в питании беременных и кормящих женщин целесообразно использовать постные сорта мяса (тощая свинина, телятина, курица, индейка, кролик).

      • Скумбрия, сельдь, сардины и др. «жирная» рыба
Главным их преимуществом является жир, в состав которого входят такие виды жиров, которые снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, способствуют нормализации холестеринового обмена, укрепляют иммунитет. Кроме этого, рыба очень хороший источник высококачественного бел- ка, железа, цинка и других микроэлементов, витаминов А и D, а морская рыба еще и йода. Консервы из рыбы, некрупная жареная и тушеная рыба содержат мелкие «съедобные» кости, которые являются прекрасным дополнительным источником кальция.
      Рыба как закуска или основное блюдо должна включаться в меню 2-3 раза в неделю.

      • Растительные масла
Все растительные масла имеют в своем составе полиненасыщенные жирные кислоты, но в подсолнечном и соевом масле они в основном принадлежат к семейству шб, тогда как рапсовое и льняное содержат преимущественно полиненасыщенные жирные кислоты семейства оо3. Последние необходимы для нормализации липидного обмена и иммунитета, способствуют снижению уровня холестерина, поэтому для заправки блюд, непосредственно употребляемых в пищу, следует использовать именно рапсовое масло.



      - хлебобулочные изделия, обогащенные витаминами и мине- ральными веществами;
      - хлебобулочные изделия, обогащенные пищевыми волокнами; молочные продукты, обогащенные витаминами и минеральными веществами, про- и пребиотиками;
      - плодоовощная продукция, обогащенная витаминами и мине- ральными веществами.
      Важную роль в питании беременных женщин играет белок. Рост плода и плаценты требует повышения содержания белка в суточном рационе женщин во второй половине беременности примерно на 25 г в сутки, при этом доля животных белков, обладающих высокой биологической и пищевой ценностью, должна составлять 60--70 % от общего количества белка. За весь период беременности организм женщины накапливает около 925 г белка - в составе плода, плаценты и других тканей.
      Обеспечение полноценной, достаточно длительной лактации является основополагающим фактором формирования здоровья ребенка не только в период вскармливания грудью, но и в старшем, в том числе взрослом, возрасте. Лактация также является физиологическим процессом, зависящим от адекватного питания матери. Продукция молока организмом кормящей женщины является процессом с эффективностью около 80 % - на продукцию 100 мл молока (примерно 75 кКал) расходуется около 85 кКал. Пищевой статус и рацион кормящей женщины оказывает существенное влияние на состав грудного молока, поэтому важно обеспечить полноценный и достаточно разнообразный рацион кормящей женщины. Рационы кормящих женщин должны быть разнообразными, и так же, как рационы беременных женщин, включать в себя все основные группы продуктов. Важно обеспечить в рационе кормящих матерей достаточное содержание пищевых волокон, обеспечивающих двигательную активность кишечника. С этой целью в рацион кормящих ма- терей включаются свежие фрукты и овощи, а также зерновые продукты (гречневая и овсяная крупы, хлеб грубого помола). Поскольку кормление грудью сопряжено с секрецией молочными железами значительных количеств молока, содержащего различные нутриенты, то для восполнения этих «потерь» в рацион кормящих женщин должно дополнительно включаться около 20 г белка, 15 г жира и около 40 г углеводов. По мере снижения в рационе ребенка доли грудного молока (в период введения прикорма, с 5 месяца жизни) снижается, и потребность кормящей матери в дополнительных количествах энергии и пищевых веществ.
      Среди нутриентов, важных для под,держания адекватной лак- тации, важную роль играет белок. Содержание белка в грудном молоке относительно невелико и составляет в «зрелом» молоке около 9 г/л. Тем не менее для поддержания этого количества, а также для обеспечения содержания в грудном молоке азотсодержащих веществ необходимо дополнительное поступление в организм кормящей женщины полноценного белка.

      Питание кормящей женщины должно обеспечивать:
1. Полное удовлетворение в поступлении энергии и всех пищевых веществ.
2. Снабжение дополнительным количеством энергии и пищевых веществ, необходимых для поддержания полноценной лактации.
3. Предотвращение поступления в организм ребенка с грудным молоком аллергенов и веществ, способных вызвать раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта ребенка. • Разработаны нии питания РАМН, утверждены Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социально- го развития Российской Федерации 16.05.2006 NQ 15-3/691-04 .
•• При непереносимости возможны замены на кисломолочные продукты.

      Таким образом, организация оптимального питания жен- щин во время беременности и лактации является необходимым условием нормального течения беременности, ее благоприятного исхода и нормального роста и развития младенцев. При этом организация питания должна быть основана на использовании следующих подходов:
      1. Использование оптимальных количеств всех групп тради- ционных продуктов питания, включая мясо и мясопродукты, рыбу и рыбопродукты, молоко и молочные продукты, плоды и овоЩИ, крупы и крупяные изделия, хлеб и хлебобулочные изделия, пищевые жиры.
      2. Дополнительное включение в рацион продуктов, обога- щенных эссенциальными микронутриентами, в частности молока и молочных продуктов, обогащенных кальцием, йодом; каш, обогащенных кальцием, железом; соков, обогащенных железом.
      3. Использование специализированных продуктов питания для беременных и кормящих женщин, которые служат дополнительным источником основных нутриентов и микронутриен- тов, включая все необходимые витамины и минеральные соли, микроэлементы, полиненасыщенные жирные кислоты, пищевые волокна и др. Эти продукты изготавливаются на основе коровьего молока либо изолята соевого белка и обогащены витаминами, минеральными веществами, полиненасыщенными жирными кислотами. При одновременном приеме этих продуктов с витаминно- минеральными комплексами для беременных и кор:мящих женщин необходимо контролировать суммарное содержание в них витаминов во избежание поступления в организм женщины их избыточного количества.
      4. Включение в рацион дополнительных пищевых компонен- тов с целью улучшения обеспеченности организма женщины отдельными видами пищевых веществ, к числу таких относятся, в частности, смеси белковые композитные сухие, применяемые в качестве компонента приготовления готовых блюд. Смеси белковые композитные сухие (СБКС) содержат концентрат сывороточных белков молока, обладающих высокой пищевой и биологической ценностью, а также пищевые волокна, витамины и минеральные вещества. Использование СБКС просто (используются как компонент приготовления каш, запеканок, овощных блюд) и удобно (возможность точного дозирования - 100 грамм сухой смеси содержит 40 грамм белка).
      Анализ эффективности смесей белковых композитны су- хих был проведен клиникой лечебного питания НИИ питания РАМН на примере смеси «Нутринор» (Россия) (свидетельство о Государственной регистрации N"Q 77.99.19.4.У.538.1.09 от 28.01.2009). На основании проведенных исследований данная смесь рекомендована в качестве компонента для приготовления блюд диетического питания с целью обогащения пищевого рациона легкоусвояемым белком (заключение НИИ Питания РАМН от 26.12.2005).
      Диетические рекомендации для беременных и кормящих женщин могут варьировать в зависимости от возраста женщины, состояния питания к моменту зачатия, особенностей состояния здоровья. Для женщин с оптимальными показателями массы тела, состояния питания и биологической зрелости к моменту зачатия, соблюдение рационального режима питания позволит обеспечить поступление в организм женщины достаточного количества макронутриентов. В такой диете 25-30 % калорий должно поступать за счёт жира, 45-60 % - за счет углеводов и остав- шиеся 15-25 % - за счет белкового компонента. Потребление энергии увеличивается в среднем на 300-350 кКал в сутки при беременности и на 450-500 кКал в сутки - во время кормления грудью. Применение витаминно-минеральных комплексов пока- зано как на протяжении беременности и кормления грудью, так и в преконцептуальном периоде. В случае одновременного приема беременной или кормящей женщиной специализированных продуктов и витаминно-минеральных комплексов необходимо контролировать общее содержание в них витаминов с целью избежания их избыточного поступления в организм женщины. С целью обеспечения в суточном рационе беременных и кормя- щих женщин достаточного количества белка могут использовать- ся смеси белковые композитные сухие. их применение позволяет не менять привычный режим питания, увеличивая в то же время содержание белка в пище, а также может сопровождаться приемом специализированных витаминно-минеральных комплексов для беременных и кормящих женщин без риска избыточного потребления витаминов и/или микроэлементов.
      Применение принципов рационального питания беременных и кормящих женщин позволяет обеспечить оптимальное протекание беременности, рождение здорового ребенка и достаточную продолжительность грудного вскармливания.